醫(yī)保個人賬戶能給家人用了！ 職工醫(yī)保迎來3大變化

          2021年4月7日 國務(wù)院常務(wù)會議確定建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的措施

          ? 逐步將部分對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的門診慢特病和多發(fā)病、常見病普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付。政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，適當(dāng)向退休人員傾斜，逐步提高保障水平。

          ? 改進(jìn)個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳費(fèi)仍計入本人個人賬戶，單位繳費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實施此項改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

          ? 拓寬個人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟(jì)，可用于支付在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，探索用于家屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等個人繳費(fèi)。

          4月7日召開的國務(wù)院常務(wù)會議，確定建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的措施，拓寬個人賬戶資金使用范圍，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。具體來看，職工醫(yī)保主要有三個方面的變化。

          變化1

          明確做小個人賬戶

          此次國常會明確，改進(jìn)個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳費(fèi)仍計入本人個人賬戶，單位繳費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實施此項改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

          去年8月，國家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》中，多項改革措施與此次國常會提及的內(nèi)容基本相同。

          現(xiàn)行的職工醫(yī)保繳費(fèi)模式被稱為“統(tǒng)賬結(jié)合”。按規(guī)定，職工個人繳納的保險費(fèi)全部計入個人賬戶，用人單位繳納的保費(fèi)中30%計入個人賬戶，70%計入社會統(tǒng)籌?？傮w上看，個人繳費(fèi)比例一般為工資收入的2%，企業(yè)繳費(fèi)比例為6%。

          社會保險的存在，本身是為了在全社會范圍內(nèi)分?jǐn)傦L(fēng)險，起到“共濟(jì)”作用。中國在建立職工醫(yī)保制度時，融合了多國的保障模式。理論上，個人賬戶用于支付本人的醫(yī)療費(fèi)用，被認(rèn)為可以提高參保人繳費(fèi)積極性；而統(tǒng)籌基金用于支付全體參保人的醫(yī)療費(fèi)用，被認(rèn)為可以提高整體保障能力。

          實際運(yùn)行情況并不理想。2019年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報銷比例達(dá)到80%以上，而門診則是長期的保障短板。由于只能用于支付本人的醫(yī)療費(fèi)用，大量個人賬戶資金長期沉積，既無法分?jǐn)傦L(fēng)險，也存在貶值風(fēng)險。2019年，職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存已達(dá)8426億元。

          “總體看起來是很心疼的，” 上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林此前在接受記者采訪時表示，現(xiàn)行模式下，企業(yè)負(fù)擔(dān)很重，繳納的大量保費(fèi)又沉積在個人賬戶中無法滿足老百姓的報銷需求，資金應(yīng)用效率極低。

          長期以來，學(xué)界對改革個人賬戶早已有共識，僅就采用何種改革模式有所討論。但征求意見稿發(fā)布后，引起社會廣泛關(guān)注和討論。此次國常會再次就個人賬戶改革定調(diào)，明確做小個人賬戶。

          變化2

          慢病納入門診報銷

          前述征求意見稿發(fā)布時，面對社會爭議曾解釋，“縮水”個人賬戶意在支撐、提高門診報銷待遇。

          此次國常會再次明確，逐步將部分對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的門診慢特病和多發(fā)病、常見病普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付。政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，適當(dāng)向退休人員傾斜，今后隨基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平。

          金春林表示，這一改革符合患者就診需求，也可緩解個人賬戶沉積過多問題。此前已有地方將“兩?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。钡燃{入門診報銷，被視為“打補(bǔ)丁”式探索?！兑庖姟钒l(fā)布后，這一舉措將在全國推開。

          為何報銷比例和報銷病種范圍要逐步提高？金春林告訴記者，現(xiàn)行職工醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)不足以覆蓋門診全部的醫(yī)療費(fèi)用，為保障制度可持續(xù)性，報銷水平應(yīng)與籌資水平相對應(yīng)，相關(guān)數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步測算。

          變化3

          允許家庭成員共濟(jì)

          值得關(guān)注的是，國常會明確，拓寬個人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟(jì)，可用于支付在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，探索用于家屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等個人繳費(fèi)。

          南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來此前曾撰文評價本輪改革，他表示，門診共濟(jì)保障能夠較好地化解個人賬戶資金沉積過多、浪費(fèi)嚴(yán)重、互濟(jì)不足和保障水平不公平等問題，但同時也存在管理難度大、運(yùn)行成本高、道德風(fēng)險程度高、基金運(yùn)營風(fēng)險高等“一大三高”問題。

          他表示，因此，在門診共濟(jì)保障機(jī)制建立和推進(jìn)過程中要做好相關(guān)制度建設(shè)和配套工作，重點統(tǒng)籌推進(jìn)基層醫(yī)藥衛(wèi)體制綜合改革，包括：

          第一，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度改革，切實保證優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員“下得去，留得住，干得好”，確保參保人在基層門診“看得了病，看得好病”，充分調(diào)動和發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康“守門人”作用；

          第二，加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，加大基層門診就診醫(yī)保支付傾斜力度，規(guī)范參保職工門診就診行為、引導(dǎo)形成良好的就診習(xí)慣；

          第三，加強(qiáng)基層門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)保障，確保藥品供應(yīng)充足、品種齊全、質(zhì)量可靠、價格合理，參保職工門診就診用藥需求數(shù)量和質(zhì)量均能得到有效保障。

          此次國常會還提出，各省級政府可設(shè)置三年左右過渡期，逐步有序?qū)崿F(xiàn)改革目標(biāo)。會議同時要求，要同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的門診統(tǒng)籌并逐步提高保障水平。綜合新華社、南方都市報